MEKANİK BAĞIRSAK TIKANMASI
Bağırsak boğulması bir bağırsak kıvrımının bağırsak askistyla birlikte kendi ekseni etrafında burkulması sonucunda oluşur. Burkulma sırasında bağırsak askısının kan damarları baskıya uğradığında kan akımı engellenir ya da bütünüyle durur. Bu nedenle boğulan bağırsak bölümündeki kan uçtaki kılcal damarlarda toplanır. Damarlar üzerindeki basınç arttıkça damar duvarlarının geçirgenliği de artar. Bunun sonucunda "sızan" kan bağırsak kıvrımının duvarlarına yayılır.
BAĞIRSAK ASALAĞI HASTALIKLARI
Günümüzde geliştirilen ilaçlarla tedavisi iyice kolaylaşmış olan bağırsak asalağı hastalıklarının hızla yayılmasını engellemek için emizliğe ve koruyucu önlemlere büyük önem vermek gerekir. Bağırsak asalağı hastalıklan tıp di de daha çok parazitoz adıyla tanınır. hastalıklara yol açan asalaklar ge llikle dışkı-ağız bulaşma yolunu, ba zen de dışkı-deri bulaşma yolunu izler. Tenya gibi bazılan ise yumurta evresin insan dışkısıyla atılır, yaşam çevri minin bir bölümünü arakonaklarda ge çirir ve bu arakonakların yenmesiyle yeniden insanlara bulaşır. Dışkı-ağız yolunu izleyen bakteri ve virüs kökenli hastalıklar gibi bağırsak asalağı hastalıklan da Türkiye'de çok yaygındır. Yapılan taramalar, özellikle sosyaekonomik açıdan geri kalmış böl gelerde bulunan ilkokul çağındaki ço cukların yüzde 95'ini aşan bölümünün bu asalaklan taşıdığım göstermektedir.
ASKARİS
Askaris silindir biçiminde, uçlan ince, verengimsi san renkli, 25-35 cm uzunluğunda bir solucandır. İpliksolu canları (Nematoda) grubunun Ascaris cinsinde sınıflandırılır. Ayrı eşeylidir. Yani erkek ve dişi üreme organları ayrı Bireylerde bulunur. Dışkıyla atılan yu murtalar. Toprakta bir yıl canlı kalabilir. Yumurta içindeki embriyon uygun çev re koşulları altında üç haftada yeterli ol gunluğaerişir. Bu yumurtalar suyla, yı kanmadan çiğ yenen sebzelerle ya da topraktan ellere bulaşması ve elden ağ za geçmesiyle sindirim sistemine girer. Onikiparmakbağırsağında açılan yu murtalardan çıkan larvalar bağırsak du varını geçerek kana kanşır, dolaşım yo luyla karaciğere, kalbe, sonra da akci ğeregelir. Hava keseciklerinde birkaç gün daha büyümesini sürdüren asalak, kılcal damarlardan hava boşluğuna ge çer, soluk borusundan yukan çıkar ve yutularak yeniden bağırsaklara döner. İki ay içinde gelişimirıi tamamlayan so lucan bağırsakta erişkin biçimini alır. Bağırsaktaki etkileri asalağın sayısı na bağlıdır. Bazen hiç belirti görülmez. Tipik belirtiler iştahsızlık, karın ağrısı, zaman zaman ishal, burunda kaşıntı, diş gıcırdatma ve uyurken salya akıtmadır. Bazen asalağın kendisi anüsten çıkabi lir, safra yollarına ya da apandise yerle şebilir. Bazen de birçoğu bir araya gelip yumak oluşturarak bağırsak tıkanması na yol açar. Hastalık tamsı dışkıda asa lak yumurtalarının görülmesiyle konur.
KILKURDU
Özellikle körbağırsağa yerleşen bu asa lak çocuklarda daha sık görülür. 4- 10 cm uzunluğunda ve beyaz renklidir. As- karis gibi ayrı eşeylidir. Oksiyür olarak da bilinen bu asalak yuvarlaksolucanlar (Aschelminthes) grubunda yer alır. Bi limsel adı Oxyuris vermicularis'tir. Döl lenmiş dişi gece olunca anüs dışına çı karak anüs çevresine yumurtlar ve ölür. Bu yumurtalar 6 saatte insan için bula şıcı hale gelir. Ağız yoluyla alınan bula şıcı yumurtalar bağırsakta açılır ve lar valar erişkin biçimlerini alıp körbağır sağa yerleşir. En önemli belirti anüs ve çevresinde geceleri artan kaşıntıdır. Ay rıca iştahsızlık, kilo kaybı, kann ağrısı ve ishal görülür. Kadınlarda üreme or gam rahatsızlıklan ortaya çıkabilir. Ta m anüs çevresinde kümelenen yumurta ların görülmesine dayamr.
TENYA
Halk arasında "şerit" adıyla da tanınan sığır tenyası (Taenia saginata) Türki ye'de en sık rastlanan tenya türüdür. Yassısolucanlar (Platyhelminthes) gru bunda yer alan bu asalağın yakın akra bası olan domuz tenyası (T. solium) ise domuz eti yenmesine karşı dinsel bir engel bulunmayan Hınstiyan Batı ülke lerinde daha sık görülür. Her iki asalak da insan bağırsağına yerleşerek aynı hastalığa yol açar. Sığır tenyasının 2 mm çapında olan baş bölümünde 4 vantuz vardır. Birkaç milimetre uzunluğunda olan boyundan gövdeyi oluşturan şeritler gelişir. Bölüt ya da proglotit adlanyla da tanınan bu art arda dizili şeritlerin her biri hem er kek hem de dişi üreme organlannı içe ren üreme birimleridir. Eşeysel gelişim tamamlanınca, şeridin dişi üreme orga nınca üretilen yumurtalar hemen erkek eşey hücreleri tarafından döllenir. Bu asalakların ortalama uzunluğu yaklaşık 3 m'dir. Ama sığır tenyası 12 m'ye ula şabilir. Tenyalann ağzı ve sindirim sis temi yoktur. Besinleri dış yüzeylerin den emilme yoluyla alırlar. 18 yıl süre bilen yaşamlan boyunca milyonlarca yumurta üretirler. Yumurtayla dolu şe ritler her gün dışkıyla atılır. Bunlann parçalanmasıyla serbest kalan embri yonlu yumurtalar dış ortamda 2 ay ka dar yaşayabilir. Tenya yumurtalannın bulaştığı besinleri yiyen ya da sulan içen sığırların bağırsaklannda onkosfer denen embriyonlar yumurtadan çıkarak bağırsak duvarına yapışır. Daha sonra bağırsak duvarından kana geçer ve do laşım yoluyla ulaştıklan kasdokusunda başlıkeseciğe dönüşürler. Başlıkesecik erişkin evredeki asalağın baş ve boynu na denk düşen ön bülümünün sıvı dolu bir keseye gömülmüş biçimidir. Yenen sığır etiyle insanlann sindirim sistemi ne giren bu kesedeki asalak eldiven gi bi ters yüz olarak dışan çıkar ve bağır sağa yapışır. Boyun bölümünden oluş maya başlayan şeritler üç ayda yumur tayla dolarak gövdeden kopmaya baş lar. Tenya insanda açık bir belirti ver meden bulunabilir. Hafif karın ağnları, birbirini izleyen ishal ve kabızlık görü lebilir. Özellikle çocuklarda sindirim bozukluğu, bulantı, kusma, asalağın alı nan besinlere ortak olması sonucu yor gunluk ve zayıflama gibi belirtiler orta ya çıkar. Öbür belirtiler arasında baş ağrısı, uykusuzluk, terleme ve baş dönme- si sayılabilir. Dışkıda şeritlerin görül mesiyle ve ender olarak da parçalanmış şeritlerden çıkan yumurtaların mikros kop altında saptanmasıyla tanı konur.
BAĞIRSAK DÖNMESİ
En önemli neden, bir bağırsak bölümü- nün olağandışı hareketliliğidir. Bu ha- reketlilik, ilgili bağırsak bölümünün askısının normalden uzun olmasından ya da bağırsak askısı olmaması gere- ken bağırsak bölümlerinde de askı bu- lunmasından kaynaklanır. Öteki hasta- lık nedenleri arasında, geçirilmiş ame- liyatlar sonucu oluşan karın içi yapı- şıklıklar. bağırsak tümörleri ya da ba- ğırsak askısının kronik bir iltihap so- nucu çekilmesiyle iki bağırsak kıvrı- mının birbirine yaklaşması ve bu kıv- rımların zaman içinde dönmesiyle ge- lişen tıkanmalar sayılabilir. Bağırsak dönmesinin bu son biçimi daha çok sigmoit kolonda görülür. Bağırsak dönmesinin en yaygın nedeni, sığamsı bağırsak hareketlerinin artmasıdır (hi- perperistaltizm), Hareket artışı ishal- lerde ya da ağır yemeklerden sonra gö- rülebilir.
TANI
Karnın sağ alt kadranında dönerek ge- nişleyen bağırsak kıvrımının oluşturdu- ğu şişliğin (kütlenin) elle yapılan mua- yenede saptanması tanıyı sağlar. Doğru- dan çekilen karın filmlerinde bağırsak tıkanması belirtileri görülebilir, ama tı- kanmanın yapısı hakkında bilgi edinile- mez. Dolayısıyla, akut karın tablosu oluşturan bağırsak dönmesinin nasıl bir süreç sonucu geliştiği, ancak yapılan cerrahi girişim sırasında saptanabilir. • İncebağırsak Dönmesi. İncebağırsak dönmesi, incebağırsağın bütününde gö- rülürse genel, incebağırsağın bir bölü- mündeyse yerel dönme olarak adlandı- rılır. Tam bağırsak dönmesinde, olay bağırsak askısı üst duvarı boyunca gö- rülür. Birinci ve sonuncu incebağırsak kıvrımları birbirlerinin üzerine kıvnlır- lar. Bu kıvrımlarda önce kan dolaşımı başlar ve kangrene kadar gidebi- laylar gelişir. Böylece, kan akımı- engellenmesi ile bağırsak tıkanması zamanda gerçekleşir. ağırsak dönmesi hızlı gidişli bir -..ı.u.ı"Lll. Erken tanı ile zamanında girişim yapılmazsa hasta dola- _ etmezliğinden yitirilebilir
Cerrahi Girişim
Önce laparatomi adı verilen bir ameli- yatla kann boşluğu açılır. Tıkanmanın incebağırsakta olduğu düşünülüyorsa karın boşluğu orta hatta, yukandan aşa- ğıya açılır; bağırsak dönmesi sigmoit kolonda ise karın ön duvarı düz kasının sol yanından yapılan bir kesiyle batın açılır. Tanıda bir kararsızlık varsa kann boşluğunun orta hattan açılması daha uygundur. Tıkanmaya neden olan geliş- me bulunup, incelenir. Bağırsak dön- mesinin etkilediği bağırsak parçası dü- zeltilir. Dönme ile birlikte genellikle yapı- şıklık da geliştiğinden bağırsak kolay düzeltilemez. Etkilenen bağırsak bölü- mü kesilerek çıkartılır ve arası kesilen bağırsak uçları birbiriyle ağızlaştırıla rak kapatılır. Hasta ameliyat sonrası dönemde dikkatle izlenmelidir. Gere- kirse damar yolundan sıvı ya da kan verilir, şok ve enfeksiyona karşı tedavi uygulanır ve ameliyat edilen bağırsak bölümünün uzun süre boş ve temiz kal- ması için onikiparmakbağırsağı içeriği aspiratör adlı aygıt ile emilip çıkarılır.
BAĞIRSAK İNVAJİNASYONU
Bağırsak invajinasyonu, bir bağırsak bölümünün, hemen yanındaki bir başka bağırsak parçasının içine girmesidir. Olay öne ya da arkaya doğru gelişebi- lir. İnvajinasyon bölgesinde birbirinin içine girmiş üç yuvarlak yapı görülür. Bu oluşumlar dıştan içe doğru invajine eden silindir, orta silindir ve iç silindir adlarını alırlar. İnvajinasyonda baş, kı- lıf ve yaka bölümleri bulunur. Baş iç silindirin dış bölümüdür ve katlanarak orta silindir boyunca devam eder. Orta silindirin dışa doğru devam edecek bi- çimde katlandığı yere invajinasyonun yakası denir. Dış silindirin yakadan, baş bölümü ile birleştiği noktaya kadar olan bölümüne ise invajinasyon kılıfı denir. İnvajine olan bağırsak bölümü- nün bağırsak askısı iç silindirle orta si- lindir arasında kalır. İnvajinasyon kat- ları arasında kalan damarlar, yaka bölü- münde baskıya uğrar. İnvajine olan bö- lümde dolaşım bozulmuştur. İlk aşama- da toplardamarlar baskıdan etkilenir. Bunun sonucunda toplardamarlarda kan akımı yavaşlar ve pıhtılaşma oluşu- mu kolaylaşır. İnvajine olan bölüm mo- rarır ve yeterli kan alamadığından renk değişimine uğrar. Kanama ve kan çö- keltileri görülür. Daha sonra baskı atar- damar dolaşımını da engeller. Doku ölümünün başlaması sonucunda invaji- ne olan parça, bağırsağın öteki bölü- münden kopar. Olay bu aşamadan son- ra iki yönde gelişebilir. Yaka bölümün- de delinmeyi önlemek amacıyla yapı- şıklıklar gelişmiş se invajine olan bağır- sak parçası hiçbir zarara yol açmadan ortadan kaybolabilir. Ama çoğunlukla invajine olan bölümde gelişen kangren, bağırsak duvarını delerek ağır bir karın zarı iltihabına yol açar. Yaşamsal tehli- ke doğuran bu yaygın enfeksiyon duru- munda hastayı korumak için hemen gi- rişimde bulunulmalıdır.
Yeri
İnvajinasyonun en çok görüldüğü yer incebağırsağın son bölümü (ileum) ile körbağırsak arasındaki geçiş bölgesi- dir. İncebağırsağın son bölümü kalın- bağırsağın içine girer ve kalınbağırsa- ğın gidişini izleyerek yukarı doğru çı- kar. Buna "ileokolik invajinasyon" adı verilir. İleum bölümleri arasındaki invaji- nasyon (ileo-ileal invajinasyon) daha az görülür. Burada incebağırsağın bir bö- lümü sonraki bağırsak bölümünün içine girer. Kalınbağırsak bölümleri arasın- daki invajinasyon çok daha az görülür.
Nedenleri
Birincil ve ikincilolmak üzere iki deği- şik invajinasyon türü bilinir. Birincisi çocukluk çağında, bağırsak hareketliliği- nin değişkenliğine bağlı olarak görülen, bağırsak diskinezisidir. Bağırsağın bir bölümü kasılarak küçülürken onu izle- yen bölüm genişler ve küçülen parça ge- nişleyen bölümün içine girer. İkincil in- vajinasyon ise daha çok erişkinlerde gö- rülür. Özellikle polip gibi saplı tümör- lerden kaynaklanan ya da başka bir ne- denle ortaya çıkan bağırsak kanalı daral- ması (stenoz) sonucunda, sürüklenen ba- ğırsak parçası invajinasyon yapar.
Belirtileri
Hastalığın başlangıç belirtileri birincil ya da ikincil tablolarda birbirinden fark- lı bir seyir gösterir. Ama her iki olayda da hastalık oldukça ciddi gidişlidir; er- ken tanı ve acil tedavi gerekir. Genişle- yen parçanın içine giren bağırsak bölü- mü çok ender olarak kendiliğinden geri çıkıp iyileşebilir. Birincil invajinasyon, küçük hastalarda aniden ortaya çıkar. Şiddetli karın ağrısı, inatçı kusma, ka- rında gerginlik en önemli belirtilerdir. Hasta elini kamına koyunca genellikle sınırları kesin olarak belli olan, çok ağrı- lı ve uzamış bir kütle duyumsar; bu küt- le invajinasyonun kendisidir. Bağırsak kanalında gaz ve dışkı ge- çişi tam olarak durmadan önce, tahriş olan bağırsak mukozasından salgılanan bol sümüksü salgıyla birlikte az miktar- da kan çıkarılır. Bu kan invajinasyon bölgesinde kan dolaşımının bozulması sonucunda sızar. Erişkinlerde ikincil invajinasyon gö- rülür ve belirtileri asıl hastalığı bastıra- rak bağırsağın bir bölümünü tıkar. İn- vajinasyon erişkinlerde birden bire or- taya çıkmaz; daha önce birçok bağırsak rahatsızlığı görülür. Ağrılar ve inatçı kabızlık dönemleri birbirini izler. Has- talık süreci başladıktan sonra, gidişi hızlanır. Hasta erken tedavi edilmezse gittikçe kötüleşir, sıvı yitimi artar, karın zarı iltihabı başlar ve kısa sürede ya- şamsal tehlike ortaya çıkar.
Tedavi
Hasta, bağırsak tıkanmasından kuşkula- ruldığı anda hastaneye kaldırılmalıdır. Tanıya götürücü en işlevsel inceleme yöntemi karın filminin çekilmesidir. İlk olarak doğrudan karın filmi ile tıkanma bulgusu olup olmadığı kesinleştirilir. Tı- kanma belirtisi bulunursa, baryum sulfat gibi bir kontrast madde ile lavman yapıl- dıktan sonra çekilen karın filmiyle kesin taruya ulaşılır. Cerrahi girişime karar vermeden önce, tıbbi tedavinin denen- mesi yararlıdır. Şoku önlemeye yönelik genel tedavi önlemleri ile invajinasyonu çözmeyi amaçlayan boşaltıcı lavman uy- gulaması başlıca tıbbi tedavi yönternleri- dir. Tıbbi tedavinin başarı oranı tanırun erken konmasına bağlıdır. Tanının ge- cikmesi durumunda cerrahi girişime başvurulur. Ameliyatta karın duvarı orta hattan açılarak karın boşluğuna girilir, invajinasyonun yerleştiği bağırsak bölü- mü bulunur ve sıkışan bağırsak parçası yumuşak hareketlerle dışarı çıkartılmaya çalışılır. Ama ilk hastalık belirtileri gö- rüldükten sonra çok zaman yitirilmişse, invajinasyonu düzeltme girişimi başarı- sız kalır ve hastalıklı bağırsak bölümü ' kesilerek çıkartılır; iki yanda açık kalan bağırsak uçları birbiriyle dikilerek ağız- laştırılır ve devamlılıkları sağlarur (en- teroenterostomi) .
BAĞIRSAK TÜMÖRÜ
Erken tanı ve koruyucu önlemlerle bu hastalıktan kaynaklanan ôlümlerin sayısı önemli ölçüde azaltılabinir.
Kalınbağırsak tümörleri iyi ya da kö- tü huylu olabilir. İyi huylu tümörler ol- dukça seyrek, kötü huylular ise çok daha yaygındır. İlk olarak, daha çok görülen kötü huylu bağırsak tümörlerini inceleye- lim. Bunlar sindirim kanalında görülen tümörler arasında, mide ve düzbağırsak (rektum) kanserlerinden hemen sorıra üçüncü sırada gelir. Yemek borusu kan- seri ve sindirim kanalının öteki bölümle- rinde rastlanan kanserlerden ise daha yaygındırlar. Bu kanser türü genellikle erişkinlik ve yaşlılık döneminde görülür. Klinik açıdan önemli bir nokta, sağ kalınbağırsak çapının sol bağırsağınkine oranla daha büyük olmasıdır. Bu neden- le bağırsaktaki geçiş ile ilgili yakınmalar sol yanda sağa göre daha erken görülür; başka bir deyişle sol kalınbağırsak kan- serlerinirı hastalık belirtileri sağ kalınba- ğırsaktan daha çabuk ortaya çıkar.
NEDENLERİ
Kalınbağırsak kanserinin nedeni bilin- memektedir, ama kanser oluşumunu ha- zırlayan etkenler iyi bilinir . • çevresel etkenler. Kanser yapıcı etken- lerin harekete geçmesini sağlayan ve on- ları yönlendiren çevresel etkenler vardır. Amyant işçilerinde, dokuma sanayi- sinde, çelik dökümhanelerinde ve sente- tik iplikle halı dokunan fabrikalarda ça- lışan işçilerde kalınbağırsak kanserine yakalanma tehlikesi daha çoktur. Selenyumun kalınbağırsak kanserin- deki etkisi tartışmalıdır. Kalınbağırsak kanseri hastalannın kanlarındaki selen- yum düzeyi düşük bulunmuştur. Su ve toprağında yüksek oranda selenyum bu- lunan bölgelerde kalınbağırsak-düzba- ğırsak kanserlerine bağlı ölümlerde azalma saptanmıştır. • Beslenmeye bağlı etkenler. Günü- müzde henüz bağırsak kanserine neden olan kanser yapıcı bir hastalık etkeni saptanmamıştır. Batı tipi beslenme, ba- ğırsak kanseri tehlikesini artıran bir et- kendir. Örneğin, kalınbağırsak kanserin- den ölümlerle hayvansal yağ tüketimi arasında kuvvetli bir ilişki vardır. Fazla bira tüketiminin de düzbağırsak (rek- tum) kanserine yol açabileceği düşünül- mektedir. Lahana ve Brüksellahanası gi- bi bazı sebzelerin kalınbağırsak kanseri- ne karşı koruyucu etkisi vardır. Bunların içerdiği yükseltgeme önleyici (anti oksi- dan) maddelerin, kemirici hayvanlarda, polisiklik (birden çok karbon halkası ta- şıyan) hidrokarbonların yol açtığı kanser oluşumunu engellediği belirtilmiştir. Lifli besinlerle beslenmenin de ko- ruyucu etkisinden söz edilir. Bu varsa- yıma göre, daha çok lifli besinler tüke- ten Afrika toplumlarında, Batılı beslen- me alışkanlıklarına sahip toplumlara oranla kalınbağırsak-düzbağırsak kan- serinin görülme sıklığı çok daha azdır. • Kalıtsal etkenler. Kalıtsal etkenlerin çok önemli olduğu görülmektedir. - Kanserli hasta ailelerinde kansere ya- kalanma olasılığı nüfusun öteki bölü- müne göre daha yüksektir. - Ailesel polipoz ve Gardner Sendromu gibi iki kalıtsal hastalık büyük oranda kalınbağırsak kanserine eşlik eder. - Meme, rahim ve yumurtalık kanserine yakalanmış hastaların ailelerinde kalın- bağırsak kanseri sıklığı yüksektir. - Kalınbağırsak kanserinin yüksek oran- da görüldüğü ailelerde, hastalar genel- likle gençtir; sağ kalınbağırsak tümörü- ne daha çok rastlanır; birkaç organda tümör vardır. Bazı olgularda bağırsak tümörü me- me ve dölyatağı tümörleriyle birlikte görülebilir.
KANSER ÖNCESİNDE GÖRÜLEN LEZYONLAR
• Polipler. Sindirim kanalında boşluğa doğru çıkıntı yapmış, saplı ya da sapsız oluşurnlara polip denir. Yalnız aderıo- metöz polipler kanser öncesi görülen lezyonlardandır. Polip-kanser ilişkisi aşağıdaki özel- likleri gösterir: • kanser-adenom birlikteliği oldukça sıktır; • adenomlar ile kalınbağırsak ve düzba- ğırsak kanserlerinin vücutta dağılımı birbirine benzer; • adenom ve karsinornların yaşa bağlı olarak çizdiği eğriler yaklaşık LO yıllık bir farkla koşut gider; • adenomların seyrek görüldüğü ülke- lerde kanserin görülme oranı düşüktür; • kalınbağırsak boyunca saptanan po- liplerin yaygın biçimde kesilip alındığı toplumlarda kanser görülme sıklığı da- ha azdır. Günümüzde adenomların kanser ya- pıcı lezyonlar olduğu genellikle kabul edilmiştir. Adenomlardan kanser geliş- me tehlikesi polipin büyüklüğüyle. hüc- re tipiyle, doku yapımındaki değişiklik derecesiyle (displazi) ve poliplerin sa- yısıyla ilişkilidir. • Düzbağırsak ve kalınbağırsağm ül- serli iltihabı. Düzbağırsak ve kalınba- ğırsakta iltihabi hastalığı (Crohn hasta- lığı ve ülserli kolit) olan kişilerde, has- talığın ileri yıllarında kalınbağırsak kanseri oluşma tehlikesinin genel nüfu- sa oranla LO kat daha fazla olduğu ka- bul edilir. Bu hastalarda kanser nonnal kişilerden 20 yıl kadar daha önce, 30- 40 yaşlarında görülür. Çocukluk çağında başlayan düzba- ğırsak ve kalınbağırsak iltihabı olgula- rında, hastalık süresi LO yılı bulduğun- da büyük olasılıkla hastalığın uzaması- na da bağlı olarak kanser tehlikesi artar. Düzbağırsak ve kalınbağırsaklarında ül- serli iltihap olan hastalarda, hastalık sü- resi 30 yılı geçtiğinde ve olay kalınba- ğırsağın tümüne yayıldığında kansere yakalanma oranı yüzde S6'ya çıkar. Bu hastalarda erken kanser tanısı ol- dukça zordur. Belirtiler her iki hastalık- ta da birbirine çok benzer. Ayrıca rad- yolojik bulguların yorumlanmasında güçlükler görülebilir. Kesin tanı, kalın- bağırsağın bir alet yardımıyla doğrudan gözlemlenip (kolonoskopi) değişik böl- gelerinden birçok örnek alınarak (bi- yopsi) bunların incelenmesiyle konulur. • Divertiküller. Tümörün bulunduğu kalınbağırsak bölümünün dışa doğru cepleşmesi 60 yaşın üzerindeki kişile- rin yüzde 40-S0'sinde görülür. Bu ne- denle sık görülen bir belirtidir. Çok sa- yıda divertikül oluşumu (divertiküloz) kanser yapıcı bir hastalık değildir. • Safrakesesinin çıkartılması (kolesis- tektomi). Safrakesesi açlık durumunda önemli miktarda safra tuzu içerir. Saf- rakesesi ameliyatla alınınca bu birikim gerçekleşemediğinden, safra tuzları olanca hızıyla dolaşır. Böylece bağırsak bakterilerinde safra tuzları daha çok gö- rülür ve safra asitleri artar. Bunların metabolizmasından kalınbağırsak ve düzbağırsak mukozası için kanser yapı- cı kabul edilen birtakım maddeler türer. Bu nedenle geçmiş yıllarda safrakesesi- nin alınmasının kalınbağırsak kanseri- nin oluşmasında bir tehlike etkeni ola bileceği tartışılmıştı. Son yıllardaki klı nik çalışmalarda ise, safrakesesi alınan kişilerde kalınbağırsak kanserine yaka- lanma oranının daha yüksek olduğuna ilişkin belirgin bir sonuç :İlınamamıştır.
TÜMÖR TİPLERİ
ilk olarak kanserirı tek başına görüldü- ğünü belirtmek gerekir, yani hastalık bağırsağın yalnızca bir bölümünde yer- leşir. Bazı olgularda bağırsağın birden çok yerinde tümör kütlesirıe rastlanabi- lir. Başlıca üç tipi vardır: Ülserli tip, ve- jetan tip ve skiröz tip. Ülserli kanserin özelliği, tümör için- deki damarların yıkımı sonucunda tü- mör kütlesi üzerinde geniş yaraların (ül- serlerin) bulunmasıdır. Ülserleşme iler- leyicidir; bağırsak duvannı derinliğine aşındmna eğilimini gösterir. Sonraki aşamada karın zarına ya da daha önce gelişen yapışıklıklar sonucunda kanserli bölgeye yaklaşmış öteki organlara doğru aşınma sürebilir. Vejetan tip kanser, ön- celikle bağırsak kanalına doğru büyü- yen, önce daralma sonra da bütünüyle tı- kanmaya neden olan et yığını görünü- münde bir kütleyle belirlenir. Bu kütle çevresinde genellikle doku ölürnlerine bağlı gelişmeler, kütlenin kendisinde de bazı biçim bozuklukları ve kanarnalar görülebilir. Skiröz kanser tipinde ise tü- mör bağırsak kanalının içine sarkmadan bağırsak duvarında ortaya çıkar. Her kanser tipinde sonuç az çok aymdır. Kanser hücrelerinin yerleştiği bölgede bağırsak duvan kalınlaşır. Bu da bağır- sak kanalımn daralmasına yol açar.
TÜMÖRÜN YAYILIMI
Uzun ya da kısa süren birinci dönemden sonra, kanser birincil yerleşim alanın- dan organizmamn başka bölgelerine doğru yayılma eğilimine girerek metas- taz adı verilen ikincil odaklar yapar. Kötü huylu kalınbağırsak tümörleri- nin yayılımı değişik yollar izler. Kanser hücreleri kapı toplardarnan yoluyla ka- raciğere gelir ve burada birçok yayılım odaklan oluşturur. Bu odaklar beyazım- sı, sert, karaciğer yüzeyinden kabarık, yuvarlak oluşumlardır. Kanser hücreleri daha sonra kan yoluyla akciğere ulaşır. Kalınbağırsağın zengin lenf ağı, lenfler yoluyla yayılmayı kolaylaştırır. Kanser hücreleri üst ve alt bağırsak askısı (me- zenter) damarlarıyla birlikte giden lenf damarları yoluyla önce kalınbağırsağın yanındaki ve üstündeki lenf düğümleri- ni, sonra orta bölümdeki lenf düğünıle- rini, son aşamada ise merkezi bağırsak askısı lenf düğümlerini tutar. Tutulan lenf bezleri büyür ama en belirgin deği- şim, sertliklerindeki artıştır. Bir başka yol, bağırsaklarda oluşan doğrudan yayılmadır. Kanserli doku parçacıklan ana kütleden koparak sindi- rim kanalım izleyip, bağırsağındaha aşağı bölümlerine gider ve orada yerle- şirler. Burada büyüyüp gelişerek, kay- naklandıklan kanser kütlesinin boyutla- rına bile ulaşabilirler. Kanserin son yayılma biçimi bağırsak duvan içinde gerçekleşir. Kanser, duvar içindeki lenf darnarlannı izleyerek, bağır- sak duvan boyunca karın zarına kadar gi- der ve birincil kanser kütlesinin kapladığı alandan daha geniş bir bölgeye yayılır. Kanser hücreleri karın zarına ulaşınca çevreye yayılarak kanlı asit (karın boşlu- ğunda kanlı sıvı toplanması) oluşturan "yaygın kann zan kanseri"ne yol açarlar. Bu tabloda karın zan büyük miktarda kanlı sıvı üreterek kanser hücrelerinin saldırısına karşı koymaya çalışır ya da kanser hücreleri Douglas boşluğurıa (er- kekte düzbağırsak ile idrar torbası arasın- daki, kadında ise düzbağırsak ile dölyata- ğı arasındaki çukur alan) ve kadınlarda her iki yumurtalığa yerleşir. Karın zarına ulaşan kanser komşuluk yoluyla da yayı- labilir. Böylece incebağırsağın kıvrırnla- rında, böbrek ve idrar borularında, ornur- ganın bel ve kuyruksokumu arasındaki bölümü ile mesanede kanser görülebilir. Kanserin geniş yayılımı, köklü bir cerrahi girişimi engeller. Hasta bu neden- le ameliyat edilemez. Lenf yoluyla yayı- lan yerel kanserler bu grupta yer almaz. Ameliyat edilemeyen olgularda, ba- ğırsak kanalında geçişin aksamaması için yalmzca belirtilere yönelik cerrahi yöntemlere başvurulur. Bu tür girişim- ler hastamn yaşam süresini uzatmada pek etkili değildir. Tedavinin en önemli sı çok önemlidir. Önce kabızlık dönemi, noktası erken tanıdır. ardından da ağrı nöbetleri görülür.
TANI
Kalınbağırsak kanseri tanısı erken ~~n- malıdır. Bu amaçla, röntgen ışınlarını geçirmeyen madde içeren bir lavman )~a- pıldıktan sonra çekilen fılnı1er, dışkıJda gizli kan aranması, dışkıda kanser hücre- lerinin araştırılması, hastanın klinik bul- guları ile birlikte değerlendirilir. Klinils- te yeni kullanılınaya başlanan kolenoş- kopi çok yararlıdır. Günümüzde ı,5 metre uzunluğa ulaşabilen bükülebil" aletler aracılığıyla bağırsağın hastalıklı bölümü doğrudan görülebilmekte, belir- lenen yerlerden istenilen doku örnekleri alınabilmektedir. Kolonoskopi poliplerin saptanmasında ve bunların kolonoskop içinden geçen teller ve elektrikli koterler aracılığıyla çıkarılmasında da çok yarar- lıdır. Kalınbağırsak kanseri ve poliplerin birlikte bulunduğu durumlarda, ameliyat edilen bölümün dışındaki bütün polipler de temizlenmelidir. Kalınbağırsak kanseri tanısı kondu k- tan sonra tedavi yöntemi hemen seçil- meli ve bu da cerrahi tedavi olmalıdır. Cerrahi tedavi açısından kalınbağırsa- ğın sağ yan kanserleri ile sol yan kan- serleri ayrılmalıdır. Ayrıca kanserin ameliyatla alınıp alınamayacağının bi- linmesi de çok önemlidir. Karaciğere, dalağa, akciğere yayılmış kanserler ile komşu organları tutmuş kanser türleri ameliyat edilebilme sınırını aşar. Bu du- rumun anlaşılabilmesi ancak cerrahi gi- rişim sırasında yayılım odaklarının ya da çevre dokularda tutulmanın gözlen- mesi ile olanaklıdır. Kalınbağırsağında ya da düzbağırsa- ğında kanser bulunduğu saptanan tüm hastaların idrar yollarının incelenmesi (kanser idrar borularına ve/ya da idrar torbasına yayılabilir); bir göğüs filminin çekilmesi (akciğer yayılımı) ve karın böl- gesinin bilgisayarlı tomografisinin çekil- mesi (CAT) (karaciğer ve lenf bezlerine yayılımm saptanması için) zorunludur. Her ne kadar tanı için yetersiz olsa da, doğrudan karın filminin çekilmesi kalınbağırsak ya da düzbağırsak kanseri kuşkusu uyandırabilecek bulgular suna- bilir: Bir kalınbağırsak bölümünde dış- kının hemen hiç olmaması, öte yanda ise gaz ve dışkı birikmesi kanser kuşku- su uyandırabilecek bir bulgudur.
CERRAHİ GİRİŞİM
Ameliyatına karar verilen sağ kalınba- ğırsak kanseri olgusunda sağ hemiko- lektomi yapılır. Bu ameliyatta körbağır- sak ve ileumun son kısmı ile sağ kalın- bağırsak kesilerek çıkartılır. İleum ile yatay kalınbağırsak birbirine ağızlaştırı- lır. Tümör ameliyatla çıkartılabilecek durumda değilse, kanserli bölge yerinde bırakılır. Bu bölgenin bağırsak içeriği dolaşımının dışında tutulması sağlana- rak ileumun son kıvrımı yatay kalınba- ğırsak ile ağızlaştırılır. Bu geçici cerra- hi girişim hastaya ancak belli bir süre için rahatlama sağlar. Kanser sol kalın- bağırsaktaysa ve ameliyata uygun evre- deyse, genelolarak sol hemikolektomi yapılır; yani inen kalınbağırsağın tümü çıkartılarak yatay kalınbağırsak ile ka- lınbağırsağın son kısmı birbirine ağız- laştırılır. Kanserli kütle çıkartılamaya- cak durumdaysa yatay kalınbağırsak ile kalınbağırsağın son kısmı birbirleriyle ağızlaştırılır ve biraz önce değinilen, çı- kartılamayacak durumdaki sağ kalınba- ğırsak kanserine uygulanan geçici giri- şim burada da gerçekleştirilir. Tümörün makata çok yakın olduğu durumlarda ise kalınbağırsağın sağlam parçası karın zarına ağızlaştırılır (kolos- tomi) ve dışkılama bir torba aracılığıyla gerçekleştirilir. Cerrahi tedavi genellikle başarılı so- nuçlar verir. Radikal cerrahi tedaviden sonra 5 yıllık yaşama süresi yüzde 60'a yakındır. Bu oran erken tanı konan ol- gularda daha da yüksek olabilir.
İNCEBAGIRSAK TÜMÖRLERİ
Mide kapısından (mideden onikiparmak- bağırsağına geçiş yeri; pilor) ileoçekal valfa (incebağırsaktan kalınbağırsağa geçiş yeri) kadar olan geniş yayılımıyla incebağırsak tüm sindirim . kanalının yüzde 75'ini oluşturur. Buna karşın bu bölgede kötü huylu tü- mörlerin görülme oranı oldukça düşüktür (yüzde 0,05-0,5). Bu düşük oranın, besin- lerle alınan karsinojenlerin (kanser oluşu- muna neden olabilen maddeler) inceba- ğırsakta çözülmesine ve incebağırsak yü- zeyiyle büyük olasılıkla doğrudan ilişkile- rinin az olmasına bağlı olduğu sanılır. İncebağırsakta kötü huylu tümörlere az rastlanmasının nedenleri: • incebağırsak salgısı asit değil alkali özellikte olduğundan, karsinojenlerin oluşma olasılığı azalmaktadır; • incebağırsakta ortamın sıvı, geçişin de hızlı olması bağırsak mukozasıyla kan- ser yapıcı maddelerin ilişkide olduğu sü- reyi kısaltır; • bağırsakta doğalolarak bulunan bak- terilerin incebağırsakta az olması, be- sinlerle alınan bazı maddelerin bakteri- ler aracılığıyla kanserojen olduğu kabul edilen başka maddelere dönüşmesini engeller. İncebağırsakta görülen tümörlerin büyük çoğunluğu iyi huyludur (yüzde 35). Bunları karsinomlar (yüzde 25), lenfomalar (yüzde 22), karsinoitler (yüzde ll) ve sarkomlar (yüzde 7) iz- ler. İyi huylu urlar öncelikle onikipar- makbağırsağında ve jejunumda (inceba- ğırsağın ikinci bölümü, yani onikipar- makbağırsağı ile ileum arasında kalan bölüm) görülür. Kötü huylu tümörlere en çok ileumda (yüzde 48) rastlanır, bu- nu jejunum (yüzde 27) ve onikiparmak- bağırsağı (yüzde 25) izler. İyi ve kötü huylu tümörler genellikle 40-50 yaş arasında görülür ve erkekler- de kadınlara oranla daha yaygındır.
BELİRTİLERİ
Hastalık sinsi gidişlidir ve başlangıç ev- resinde belirgin bir klinik tablo görül- mez. Halsizlik, iştahsızlık, belirsiz ka- nn ağnları olur. Bazı olgularda rahat- sızlıklar kütlenin yerleşimi hakkında fi- kir verebilir. Onikiparmakbağırsağının ilk bölümündeki kanser, genellikle oni- kiparmakbağırsağı ülserine çok benze- yen belirtiler verir (karnın üst kısmın- dan sırta doğru yayılan ağn, kanlı dışkı ve kusma, kansızlık gibi). Kütlenin bü- yümesiyle birlikte bulantı, kusma, ve kann gerginliği gibi tıkanma belirtileri de gelişir. Onikiparmakbağırsağında, safra ka- nalının (safra bu kanal yoluyla bağırsa- ğa dökülür; koledok) döküldüğü yerde gelişen kanserler genellikle kaşıntı, be- yazımsı dışkı ve kanda safra boyalan- nın artması gibi belirtiler veren tıkanma sanlığı yapar. Klinikte kanama belirtilerinin ve melenanın (makattan siyah kan gelme- si) görülmesi incebağırsağın jejunum ve ileum bölümlerindeki kanserlerin er- ken belirtilerindendir. Bunlara daha sonra bağırsak tıkanması bulgulan da eklenir, ama bağırsak delinmesi çok seyrek görülür. Tek tedavi yöntemi cerrahidir. Tanı genellikle ancak kanserin ilerlemiş ev- relerinde konduğundan, kötü huylu tü- mörlerde hastalığın gidişi oldukça umut kıncıdır.
İYİ HUYLU TÜMÖRLER
Bağırsaklarda tümörıer, özellikle de iyi huylu polipler sık görülür. Erişkin nü- fusun yaklaşık yüzde 2 ile yüzde 5'inde polip görülebilir. Bunlar genellikle ka- lıtsal olarak geçer ve bir ailenin çeşitli bireylerinde ortaya çıkarlar. Yerleşik ve tek oldukları gibi, yaygın türleri de bili- nir. Yaygın türde, değişik boyutta ve çok sayıda olan polipler, bağırsak mu- kozasım örtecek kadar geniş yayılım gösterebilirler. Poliplerde hastalık belirtileri neredey- se yok denecek kadar azdır. Bazen yal- nızca genel bağırsak örselenmesi bulgu- lan ortaya çıkar (karın ağnlan, ishal vb.) Genellikle tek belirtisi, makattan dış- kıyla birlikte ya da dışkılamadan sonra gelen, bazen oldukça bol miktarda görü- len, çoğunlukla basur kanaması sanıla- rak yanlış değerlendirilen parlak, kırmı- zı renkli kanamadır. . Bazı polipler dışkıdan bağımsız ola- rak, yumurta akına benzeyen. uzayan bir sıvı görüntüsünde makattan dışan akan, sürnüksü bir madde salgılarlar. Polipler çok büyük olduklarında, tı- kanmaya bile neden olabilirler. Bağırsak poliplerinde kesin tanı ko- lonoskopi (kalınbağırsağın içerden ince- lenmesi) ile konur. Tanı konduktan sonra, poliplerin za- man geçirmeden alınması önerilir.
KALINBAGIRSAK DİVERTİKÜLÜ
Kalınbağırsak divertikülleri (dışa doğru cepleşme) çok sık görülür, ama genellikle herhangi bir bozukluğa yol açmaz. Enfeksiyon ya da delinme ve kanama gibi durumlarda ise ağır klinik tablolara yol açar.
Divertiküller bağırsak duvarının di- rencinin azalması sonucunda dışarı doğru fırlayan keseciklerdir. Çoğunluk- la bezelye büyüklüğündedirler ve he- men her zaman çok sayıda bulunurlar. En çok yerleştikleri yer kalınbağırsağın inen bölümüyle, sigmoit kolondur (ka- lınbağırsağın "S" biçiminde kıvnm ya- pan bölümü). Kalınbağırsağın herhangi bir yerinde de görülebilirler.
BELİRTİLERİ
İlk evre, kalınbağırsakta divertiküllerin oluşmasıdır; klinik bir belirtisi yoktur. Herhangi bir başka nedenle ve özellikle işlevsel bağırsak hastalığı belirtileri gö- rüldüğünde kalınbağırsak röntgenlerin- de rastlantı sonucu fark edilir. Hastalı- ğın bu ilk evresinde divertiküller ser- besttir ve düzenli biçimde nonnal bir geçişle içleri boşalır. Kalınbağırsağın kontrast madde verilerek görüntülen- mesinde çok sayıda divertikülün varlığı saptanabilir; bu durumda kalınbağırsa- ğın divertikül hastalığından söz edilir. İçi kontrast maddeyle dolan divertikül- ler röntgen filminde özgül bir görüntü verirler. Dipleri düzenlidir ve boyunları görülebilir; genellikle aşın kasılmış gö- rünümdeki bir kalınbağırsak bölümün- de yerleşmişlerdir. Hastalığın gidişi sırasında divertikül iltihabına rastlanabilir. Bu olgu başlıca iki evreye aynIır: • Nezlesel ya da iltihabi evre - Bu ev- rede divertiküller bir boşaltım bozuklu- ğu nedeniyle irinle doludur. Kalınba- ğırsağında divertikül olduğu bilinen bir hastada, aşağıdaki klinik belirtilerin gö- rülmesi durumunda nezlesel bir divertikül iltihabı düşünülmelidir: Alışılagel- miş belirtiler şiddetlenir. Örneğin kar- nın sol alt bölümüne yerleşen sancılar geceleri daha çok artar ve hastanın uyu- masını engeller. Kanlı ve sümüksü dış- kılamayla da seyredebilen ishal görülür. Akyuvarların sayısında ve alyuvar çök- me hızında (sedimantasyon) artış olabi- lir. Karında ele gelen bir kütle yoktur ve makat yoluyla yapılan muayenede bir bozukluk saptanmaz. Bu evrede di- vertikül iltihabı, ilaç ve istirahatle bir- likte uygulanan tıbbi tedaviye iyi yanıt verir. Röntgende, dibi daha az düzenli ama kontrast maddeyle iyi bir biçimde dolan divertiküller görülür. • İrinli divertikül iltihabı - Bir sonraki evredir. Yapısal olarak divertikülün boynunun kapanmasıyla tanımlanır; röntgen filminde, divertiküllerin kont- rast maddeyle hemen hiç dolmadığı gö- rülür. Bu evre nezlesel divertikül iltiha- bının yeterli tedavi görmemesinin ve hastanın iyi bakılmamasının doğrudan sonucu olarak değerlendirilir. Karın kaslarının tam anlamıyla is- temsiz kasılmasının eklenmesiyle klinik tablo daha da ağırlaşır. Genellikle kar- nın sol alt bölümündeki bu istemsiz ka- sılma sol apandisit olarak adlandırılır. Aynca yüksek ateş ve bazen tam olma- yan bir tıkanmayla birlikte belirgin bir mikrobik hastalık tablosu ortaya çıkar. Bu evrede karında ete gelen bir kütle yoktur. Lavmanla kontrast madde veri- lerek röntgen çekilmesi tehlikeli sayılır. Gerekli durumlarda radyoskopiyle izle- nerek ve düşük bir basınçla kontrast madde verilebilir.
TEDAVİ
Ana hedef ağnları ortadan kaldırmak ve normale yakın bir akımı sağlamaktır. Bunun için olağan tedaviye parafin ya- ğı (günde 2 kaşık) ve antispastik (spazm-sancı gideriei) ilaçlar eklenir. Enfeksiyon ortaya çıktığında yatak isti- rahati ve sol kasık çukuruna buz torbası uygulaması gerekir. Antibiyotik tedavi- si öbür uygulamalarla birlikte yapılır; genellikle penisilinler ve başka antibi- yotikler kullanılır. Bu tedaviyle işlevsel bozukluklar birkaç günde giderilir. Bunların yarar sağlamadığı durumda cerrahi girişim uygulanmalıdır. • Cerrahi tedavi - Çeşitli nedenlerle önerilmeyen cerrahi tedavi, yeterli tıbbi tedaviye karşın, sık sık yineleyen ya da günlerce süren antibiyotik tedavisine karşın kasık bölgesindeki kütlenin var- lığını sürdürdüğü hastalara uygulanır. Nedenleri yeterince açıklanamayan id- rar yolu belirtileri gösteren hastalarda da cerrahi tedaviye başvurulabilir. Ameliyat kuralolarak 50 yaşın altında- ki hastalara uygulanır.
