ÜLSERLİ KOLİT

En tehlikeli bağırsak hastalıklarından biridir ve çoğu kez cerrahi girişimi zorunlu kılar.

BELİRTİLERİ

Ülserli kolit yalnız düzbağırsağı etkile- yebilir (ülserli proktit) ya da düzbağır- saktan inen kalınbağırsağa yayılıp bü- tün kalınbağırsakta görülebilir (panko- lit). Hastalık dikkat çekmeden, çok sinsi başladığı için hekime genellikle geç başvurulur. Klinik tablo çok belirgin değildir. Genelolarak kendinikötü his- setme, kolay yorulma, çocuklarda büyü- menin yavaşlaması, kann ağnlan, ishal inatçı ve ve çok sık (günde 20'ye varan), kanlı, mukuslu ve irinli sıvı dış- kılarna, kann ağnları, kilo yitimi, anüs büzgen kasında ağnlı kasılmalar ve bu- nunla birlikte acil dışkılama gereksini- mi ve genel durumun bozulması, ülserli koliti düşündürür. Ateş her zaman orta- ya çıkmaz. Bu durum, hastalığın kro- nikleştiğini gösterir. Alevlenme dönemleri birkaç hafta ya da birkaç ay sürebilir. Belirtilerin gerilediği dönemlerde, dışkılama nor- male dönse de, yumuşak dışkıda her za- man iltihap belirtileri bulunabilir. Geri- Ieme dönemleri haftalar, aylar, hatta yıllarca sürebilir. Ama gene de alevlen- meler giderek sıklaşır ve daha uzun sü- rer. Ender de olsa akut, birden alevlenen ve ilerleyici biçimler görülebilir. Bu du- rumda kalınbağırsağın tümü hastalıktan etkilenmiş demektir. Sulu dışkılama ara- lıksız sürer; günde 30-40 kez dışkılayan hastalar vardır. Genel durum son derece bozuktur ve hastalık çok ağırlaştığından hastanın vakit geçirmeden hastaneye ya- tırılarak tedavi edilmesi zorunludur. Ülserli kolitin komplikasyonlan yerel ya da genelolabilir. Yerel komplikas- yonların en sık görülenleri, hasta bağır- sak ile yakın organlar arasında oluşan fistüllerdir. Aynca dölyolunda yaygın yalancı polip oluşumu, kalınbağırsak tı- kanması, delinme, kötü huylu tümör ge- lişimi, bağırsağın torbalaşması ve ağır kanamalar görülebilir. Genel kompli- kasyonlar arasında emilimin çok aza in- mesine bağlı olarak beslenme yetersiz- liği, beslenme ve metabolizma bozuk- luklan, bunlara bağlı olarak zayıflama ve kansızlık, eklem iltihabı, karaciğer iltihabı ve yağlanması sayılabilir.

TANI

Tanı yukanda değinilen belirtilerin de- ğerlendirilmesiyle konur. Kanlı, sü- müksü ve irinli dışkılamayla görülen is- hal, karın ağnsı, makattan kan gelmesi, kilo kaybı, bağırsak kasılmalan, anüs büzgen kasında ağn, ateş, bazen olduk- ça tipik eklem ağrıları tanıya yardımcı belirtilerdir. Kesin tanı için sigmoidoskoptan ya- rarlanılır. Bu yöntem anüsten düzbağır- sağa ve onu izleyen sigmoit kolona ka- dar uzatılan bir alet yardımıyla kalınba- ğırsak içinin gözle incelenmesi temeli- ne dayanır. Ülserli kolit olgularının yüzde 90-95'inde inen kalınbağırsak, sigmoit kolon ve düzbağırsak mukozası hastalıktan etkilendiğinden, sigmoidos- kop ülserli kolitin son derece tipik Iez- yonlarını gösterebilir. Bunlar mukozada şişme, ülserler, sümüksü-irinli sıvı, ka- nama ve iltihap kökenli polip oluşumu- dur. Hastalıklı bölgelerden alınan biyop- si örneklerinin incelenmesi ve daha sonra alınan örneklerle karşılaştırılması tanıda önemli roloynar. Bu işlem has- talığın bağırsak kanseri, bağırsak vere- mi, akut bakteri kökenli dizanteri gibi olgulardan ayırt edilmesi açısından da yararlıdır. Düzbağırsağın parmakla muayene edilmesi tanı açısından çok değerli bil- giler verirse de, aşırı ağrılı olması ve genellikle makat (anüs) çevresinde de iltihap bulunması nedeniyle hastaya sı- kıntı verebilir. Kolonoskopi, yani sigmoit kolonu da aşacak biçimde kalınbağırsağın bir alet yardımıyla içerden gözlenmesi, ta- nıya yardımcı bir başka inceleme yön- temidir. Ama ilgili kalınbağırsak yüze- yiçok ince ve kolayca ineinebilir oldu- ğundan büyük bir özenle yapılması ge- rekir. Bu yöntemlerin içerdiği güçlükler nedeniyle bağırsak filmleri tanıdaki önemini halıi korumaktadır. Öte yandan son derece duyarlı bir durumda olan ka- lınbağırsağa film çekmeden önce kont- rast madde olarak baryum verilmesinin de sakıncaları vardır. Bazen hastalığın gidişi sırasında bağırsağın gergin olma- sı, kontrast madde vermeden çekilen filmlerin de tanıda kullanılabilmesini sağlamaktadır.

TEDAVİ

Ölserli kolit tedavisi dört temel amaca yöneliktir: • Hastalığın en ağır belirtilerini, özel- likle ishal ve sonuçlarını denetim altına almak. • Özellikle ishale bağlı sıvı ve elektro- lit kaybıyla kanamanın ağırlık kazandı- ğı olgularda kansızlığı önlemek. • Kalınbağırsaktaki hastalık süreçleri- nin sessiz olduğu dönemleri uzatmak. • Alevlenmeleri önlemek. Bilinen bütün ilaçlar, hastalık süre- cinin ancak bir dönemi için etkilidir. Hastalığın kökeni tam olarak bilinmedi- ğinden, nedene değil, belirtilere yönelik bir tedavi uygulanabilmektedir. Kesin iyileşme sağlayan bir ilaç te- davisi henüz geliştirilememiştir. İlaç' te- davisinin amacı, hastalığın gidişini de- netim altına almak, alevlenme dönemle- rinde hastalığı geriletmek ve alevlenme- leri elden geldiğince engellemektir. Bu amaçlara yönelik olarak yapılan yoğun çalışmalar sonucunda denenen sayısız ilaçtan birçoğunun etkisi kanıtlanmıştır. Ölserli kolit şiddeti son derece de- ğişken bir hastalıktır: Düzbağırsakla sı- nırlı hafif biçimlerden, hastanın yaşamı- nı tehlikeye sokabilecek kadar ağır ola- bilen Ve bütün kalınbağırsağı etkileyen biçimlere kadar değişiklik gösterebilir. Bu nedenle tedavi de hastalığın gidişine göre değişmektedir. Genelolarak hastaların en önemli yakınrnası olan karın ağrıları, yaygın biçimde kullanılan spazm çözücülerle giderilebilir. Aynı zamanda beslenme bozuklukları da protein, vitamin ve mi- neraller (özellikle demir) bakımından zengin yiyecekler alınarak düzeltilebi- lir. Bu arada süt gibi hastalık belirtileri- ni ağırlaştırabilecek, sindirimi güç be- sinlerden kaçınmak gerekir. Tedavide en sık kullanılan ilaçlar üç grupta toplanabilir: 1) İ1tilıap giderici ilaçlar. 2) Bağışıklık sistemini baskıla- yıcı ya da düzenleyici ilaçlar. 3) İshal önleyici ilaçlar. Kortikoitler (kortikosteroitler) - Ölserli kolit tedavisinde en önemli ilaç- lardır. Bunlar ağız yoluyla, enjeksiyon- la ya da hastalığın kalınbağırsağın son bölümleriyle sınırlı kaldığı durumlarda yerelolarak kullanılabilir. Sağlayacak- lan yarar, vücudun iltihap yanıtını bas- kı altına almaları ve bağışıklık yanıtını azaltma1arına bağlıdır. Hastalığın akut döneminde etkin olarak belirtileri "geri- lettikleri kanıtlanmıştır. Buna karşın alevlenmelerin önlenmesinde, uzun sü- reli dozların yararı kuşkuludur. Kortikoitlerin hastalığın alevlendiği dönemlerde kesin olarak kullanılmaları önerilir. Günlük dozları ve uygulama biçimleri hastalığın ağırlığına göre de- ğişir. Ölserli kolitin kalınbağırsağın son bölümleriyle sınırlı ve hafif biçimlerin- de lavman yaparak yerelolarak steroit verilmesi yeğlenen bir yöntemdir. Bu durumlarda, bağırsaktan emilmeyen ilaç bileşimleri kullanılır. Önemli olan, iltihaplı bağırsak mukozasıyla olabildi- ğince uzun süre ilişkide kalabilecek tip- te ilaçların kullanılmasıdır. Ağır ya da orta şiddetteki olgularda, steroit grubu ilaçlar ağız yoluyla ya da iğneyle verilir. Aynca yerel uygulama da yapılabilir. Damar yoluyla verilen prednizon, uygulanan doza bağlı olarak (günlük 20-60 mg) son derece etkilidir. İlaç günde 2-3 doza bölünerek ya da sı- vı içinde eritilip düşük dozlar biçiminde verilebilir. Bu arada yüksek dozlarda (örneğin günde 60 mg düzeyinde) yan etkilerin daha sık ortaya çıktığı unutul- mamalıdır. Prednizonun sabahlan tek doz olarak ağız yoluyla verilmesi hem yeterli bir etki sağlamakta, hem de yan etki olasılığım en aza indirmektedir. Hipofizden salgılanan ve böbreküstü bezinin kortizon salgılamasım uyaran adrenokortikotrop hormon (ACTH) da- mar yoluyla verildiğinde steroitlerle ay- m etkiyi gösterir. Ağır kolit olgulannda ve daha önce hiç steroit verilmemiş has- talarda daha çok kullamlır. Bu durumda önerilen doz günde 120 ünitedir. Daha önce kortizon tedavisi uygulanmış has- talarda ise damar yoluyla verilen korti- zol (hidrokortizon) daha yararlıdır.

Cerrahi Girişim Yöntemleri

Proktokolektomi • Kalınbağırsağın baştan sona çıkanlmasıdır. Böylece has- talık ortamı bütünüyle ortadan kaldınlmış olur. Bu girişim sonunda inceba- ğırsağın son bölümü (ileum) kann duvanyla ağızlaştırılır, Yani kann duvan ile ileum arasında cerrahi girişimle geçit açılarak bir yapay anüs oluşturulur. Yapay anüsle yaşama düşüncesinin kabul edilmesi kolay değildir ve hastala- nn çoğu bu girişime yanaşmak istemez. Ama kullanımı iyileştirilmiş dışkıla- ma ceplerinin geliştirilmesiyle bu durum daha rahat kabul edilebilmektedir. Sonda yardımıyla günde üç kez mekanik olarak boşaltılan cep, daha düzenli dışkılama sağlar. Karın duvarına çok uygun biçimde yerleştirilen cepler, son derece iyi sonuç vermektedir, İleum İle düzbağırsağın (rektum) ağızlaştırılması • Düzbağırsağın sağlam olduğu ya da hastalıktan daha az etkilendiği az sayıda olguda, hastanın da yapay anüse karşı çıkması durumunda bu tip bir cerrahi girişim düşünülebi- lir. Ama bu tür olguların oranı yüzde 5-l0'u geçmez. Üstelik tedavi sonrasın- da olguların yüzde 30-40'ında komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. En sık görülen komplikasyon ishaldir. İshal çoğu zaman düzbağırsağın da alınması- nı gerektirecek ölçüde ağır bir gidiş gösterir. Hastalığın gene alevlenme teh- likesinden ötürü bu hastaların sürekli denetim ve tedavi altında tutulması ge- rekir. Aynca ameliyat sonrasında bile kanser tehlikesi bulunmaktadır. İleum İle anüsün ağızlaştırılması • Son zamanlarda uygulanan bu yöntem- de anüs dışında bütün düzbağırsak mukozası çıkartılır. Artık hiç mukoza kal- madığından hastalık ortamı da bütünüyle ortadan kalkmıştır. Yapay anüs olu- şumuna gerek kalınazken, ağır ishal komplikasyonlan da önlenmiş olur. Ama bu cerrahi girişimde de bir cep oluşturularak dışkılama düzene sokulur.