MEME TÜMÖRLERİ

Meme tümörlerinde, erken tanı konduğunda iyileşme olasılığı yüksektir.

İYİ HUYLU TÜMÖRLER

Meme tümörleri klinik tablonun özel- liklerine, tümörün gelişmesine ve kay- naklandığı dokunun yapısına göre iyi ve kötü huylu olmak üzere iki grupta ince- lenebilir. iyi huylu tümörler de zamanla kötü huyuyla dönüşebildiğinden iyi huylu olduğu belirlenen tümörler bile kesinlikle çıkarılmalı ya da biyopsiyle incelenmelidir. iyi huylu tümörler arasında en sık görülenler fibroadenomlar, fibrokistik meme hastalığı ve papillomlardır.

Fibroadenom: Memede en sık görü- len iyi huylu tümördür. Daha çok er- genlik döneminde ortaya çıkar. Genel- likle tektir; parenkima ya da salgıbezi dokusuna göre sınırları belirgindir; kü- re ya da yumurta biçimindedir. Boyut- ları gelişme derecesine göre değişir. Mikroskopla incelendiğinde normal meme beziyle aynı yapıda olduğu gö- rülür; bu da tümörün iyi huylu olduğu- nu kesin olarak gösterir. Hasta meme- sinde bir _ kütle olduğunu genellikle rastlantı sonucunda fark eder. Fibroa- denom daha çok memenin üst dış 'kad- ranında ortaya çıkar; ağrı vermez. Üst- teki deri dokusuna yapışık değildir, derindeki kaslardan ve salgıbezi doku- sundan bağımsız hareket eder. Koltuk- altındaki lenf bezlerinde büyümeye neden olmaz. Adet kanaması sırasında ya da gebelikte büyür ve ağrıya neden hücre görülürse ikinci bir girişimle olur. Fibroadenomlar cerrahi girişimle meme alınır; başlangıçta yayılımın sık hemen çıkarılmalıdır. Alınan parçanın görüldüğü koltukaltı bölgesi de temiz- incelenmesi sonucunda kötü huylu lenir.

Fibrokistik meme hastalığı: Genel- likle menopozdan önceki dönemde gö- rülür. Sık görülen bu hastalığın nedeni östrojen hormonunun fazlalığı ve yu- murtalıkların işlev bozukluğudur. Has- talık tek bir memede ya da her ikisin- de birden görülebilir. Memenin üst dış kadranındadır. Başlangıçta sınırları süt bezlerinden net olarak ayrılama- yan, genellikle ağrılı, farklı boylardaki kütleler saptanır. Kesinlikle iyi huylu- dur. Dokular incelendiğinde bağdoku ve epitel hücrelerinin çoğaldığı görü- lür. Çok sayıda kist de bulunabilir. Hastanın genel durumu iyidir. Bazı uzmanlar fibrokistik meme hastalığı- nın tümöre dönüşebileceği görüşünde- dir. Bazılarına göre, tümör saptanan hastaların yüzde 20'sinde önceden fib- rokistik meme hastalığının bulunduğu belirlenmiştir. Bu nedenle fibrokistik

Papillom: Çok sayıda damar içeren areoladaki, yani meme başını çevrele- yen pigmentli halkadaki papillaların yırtılması sonucunda meme başından kan ya da kanlı akıntı gelir. Bazı olgu- larda dikkatle yapılan bir elle muayene- de areolanın altında küçük bir yumru fark edilir; yumru, memenirı geri kalan bölümünden belirgirı sınırlarla ayrılır, ama meme başıyla birleşir. Doku ince- lenmesinde kötü huylu hücreler görü- lürse, cerrahi girişimde genellikle kol- tukaltındaki lenf düğümlerinin tümü de çıkanlır.

MEME TÜMÖRLERİ

Günümüzde erken tam olanakları kötü huylu meme tümörlerinin tedavi edilmesini sağlamaktadır.

Batı Avrupa ülkelerinde meme kanseri, kadınlarda en sık rastlanan kö- tü huylu tümörlerdir. On sekiz kadın- dan birinde meme tümörü ortaya çıkar. Meme kanseri özellikle 35-55 yaşlar- daki kadınlarda başlıca ölüm nedeni- dir; 55 yaşından sonra ise kalp-damar hastalıklarından sonra ikinci sırada yer alır. Son yıllarda meme kanseri olgula- nnda her yıl yaklaşık yüzde 1 artış göz- lenmektedir. Bu artış toplumdaki orta- lama yaşam süresinin uzamasına ve mammografinin yaygın kullanımıyla daha fazla olgunun fark edilmesine bağlıdır. Meme kanserinin oluşmasında roloynayan bütün çevresel ve genetik etkenler ise henüz bilinmemektedir. Aşağıda başlıca kötü huylu meme tümörleri ele alınmıştır.

PAGET KARSİNOMU

Paget karsinomunda areolanın (meme başını çevreleyen pigmentli halka) al- tında, areola ve meme başında egzamalı kronik iltihap görülür. Tümör genellik- le doku değişimi olmayan bir bölge ile deriden ayrılmıştır. Tümör hücrelerinin deride bir bölgeden ötekine nasıl yayıl- dığı bilinmemektedir. En geniş kabul gören kurama göre, karsinom küçük salgıbezi kanallanndan kaynaklanır; tümör hücreleri dokulara yayılmak yerine, salgıbezinin kanalları boyunca ilerler. Böylece erken dönem- de deriye ulaşır ve egzamaya benzer görünüme neden olur. Tümör daha son- ra öteki meme kanserleri gibi derindeki dokulara yayılır. Tipik Paget karsinomu çok sık görülmez; meme kanserlerinin yalnızca yüzde 1-2'sıni oluşturur. Olgu- ların yüzde 2'sinde ise Paget karsino- munun yanı sıra başka tümörler de var- dır. Paget karsinomu hastaları iki grup- ta toplanabilir:

• Derideki lezyonun yanında ele gelen bir kütlenin olmadığı hastaların ortala- .ma yaşı 60'tır. • . Elle muayenede kütlenin saptandığı hastaların ortalama yaşı 50'dir. Beklenen gidiş (prognoz) iki grup için farklıdır ve farklı oluşum meka- nizmaları üzerinde durulabilir. Bu ne- denle iki grubun ayırt edilmesi gere- kir.

BELİRTİLERİ

Paget karsinomunun başlangıç evresin- de gittikçe ilerleyen klinik belirtiler gö- rülür: • Hasta, deride henüz egzama görünü- mü olmadan, meme ucunda yanma, ka- nncalanma ve kaşınmadan yakınır. • Nonnalden daha düz ya da pürtüklü ve kalınlaşmış görünen meme başı hafif kızarıktır. • Meme başı yüzeyselolarak aşınır ya da hafif ülserleşir; derideki kabuklar bir türlü iyileşmez ve kaldırıldığında he- men yeniden oluşur. Lezyon tipik olarak tek taraflıdır ve meme başında yer alır. Bu evrede me- menin klinik muayenesinden genellikle sonuç alınamaz. Mammografi sonucu da nonnal olabilir, ama çoğu kez areo- lanın arkasında x-ışınlarını geçirmeyen (radyoopak) küçük bir bölge ya da me- me başının hemen arkasında küçük ki- reçlenmeler fark edilir. Bu evrede düzenli aralıklarla kont- rol amacıyla mammografi uygulanması çok yararlıdır. Mammografi, kötü huylu tümörün varlığını gözle görülen belirti- lerden önce ortaya koyabilir. Ara evrede aşınma meme başı ve areolayı nedbe dokusu kaplayacak bi- çimde yaygınlaşırsa da meme derisinde büzüşmeye neden olmaz. Bu evrede eg- zama çeşitli klinik tablolarla ortaya çı- kabilir- • Akut egzamada yüzey kırmızı, ince tanecikli ve nemlidir; meme başında ül-. serleşme olabilir. • Kronik egzamada küçük sıvı dolu ke- secikler, sarı, yumuşak, nemli kabuklar ve sulanma vardır. • Sedef tipi egzamada meme başı ve areola beyaz, pullu ve dökülen kabuk- larla kaplıdır. ileri evrede egzama kabuklanır ve areolayı kaplar; ülserli bölgeler ortaya çıkar. Bu sırada meme tümörü hiçbir belirtiye neden olmayabilir ya da me- meye yayılarak yapısını bozabilir. Tümörün gelişimi, görülme sıklığı ve uzak dokulara yayılımı öteki kanser- lere benzer.

TANI

Derinin görünümü ve kaşınma, yanma gibi yakınmaların kronikleşmesi tanıyı kolaylaştırırsa da bu tip Paget karsino- mu uzun süre fark edilmeyebilir. Bu ne- denle meme başındaki her değişim kuş- kuyla karşılanmalıdır. Paget karsinomundan kuşku duyul- duğunda, hastalığın • daha hızlı ve yüzeysel gelişen alerji ya da bakteri kökenli dermatitten, • meme başının düzlenmesi ya da içe dönmesiyle salgıların göllenmesine bağlı olan ve birkaç gün meme başını temizlemekle geçen basit örselenmeden ayırt edilmesi gerekir. Biyopside Paget karsinemuna özgü hücrelerin görülmesiyle tanı kesinleşir,

TEDAVİ

Meme başının altında bir kütlenin ele gelmediği Paget karsinomu olgularında koltukaltı lenf bezlerine yayılma seyrek (yüzde 10) görülür; bu durumda hastalı- ğın beklenen gidişi daha iyidir. Tedavi aym taraftaki koltukaltı lenf bezleriyle ' birlikte memenin cerrahi girişimle çıka- nlmasına dayanır. Paget karsinomunun başlangıç evre- sinde ender olarak yayıldığı ve yavaş ge- liştiği göz önünde tutulursa bu dönemde fark edilen az sayıda olguda yalruzca areolanın cerrahi girişimle alınması ye- terlidir. Düzenli aralıklarla yapılan mammografı bu yönden büyük önem ta- şır. Bu olgularda cerrahi girişimin yaru sıra ışın tedavisi de uygulanabilir. Ele gelen bir kütlenin var olduğu hastaların büyük çoğunluğunda (yüzde 70-80) koltukaltına yayılma bulundu- ğundan hastalığın beklenen gidişi kötü- dür. Böyle durumlarda memenin tümü cerrahi girişimle alınmalıdır.

MEMENİN ADENOKARSİNOMU

Meme kanserleri, bazı hormonlara ba- ğımlı olanlar ve cinsel hormonlarından etkilenmeden gelişenler olmak üzere ikiye ayrılabilir. Hormona bağımlı me- me tümörleri östrojen hormonunun etki- sinde olduğundan bu gruptaki hastalar- da iç salgıbezlerini kapsayan cerrahi gi- rişimler yarar sağlar. Tümör çoğunlukla memenin dış üst kadranında sert bir kütle halinde ortaya çıkar. Başlangıçta ağriyoktur. Kötü huylu tümör iyi huylu tümörlerden farklı olarak meme doku- suna, sıkıca yapışıktır. Kanser deriye doğru ilerler, tümör deriye yapışır ve deri portakal kabuğu görünümünü alır. Tümör dokusu derinin bütün katmarıla- nna yayıldığında deri ülserleşir. Meme dışarıdan bir 'zırhla kaplı gibigörünür, meme başı içeri çekilir. Tümör kaslar, kaburgalar, akciğer zan ve akciğer gibi derindeki dokulara yayılır. Meme kan- seri lenf yoluyla da yayılır. Bu durum- da tümör hücreleri ilk olarak koltukaltı lenf düğümlerine gider. Ardından köp- rücük kemiği üstündeki ve göğüs kemi- ğinin arkasındaki lenf düğümlerine ya- yılır. Meme tümörleri kan dolaşımı yo- luyla akciğer, dalak, beyin ve kemikle- re de ulaşabilir. Kanserin ilerlemesiyle hastanın genel durumunda bozulma, za- yıflama, ateş, ağn veyayılıma bağlı ya- kırunalar ortaya çıkar.

AYIRICI TANI

Meme karsinomunun iyi huylu meme hastalıklarından ayırt edilmesi gerekir. Kesin tanıya ulaşmak için şu olasılıklar dikkate alınır: Fibrokistik meme hastalığı: Özellikle 35-50 yaşları arasındaki kadınlarda gö- rülür. Memede birden fazla küçük kütle ortaya çıkar. Her iki memede de kütle vardır; bunlar genellikle adet kanama- sından önceki dönemde ağnlıdır. Kist yapısındaki kütlelerin üzerindeki deri düzgündür; deride değişimler ve kol- tukaltı lenf bezlerinde büyüme yoktur. Şırıngayla alınan kist sıvısının incelen- mesiyle kanser olup olmadığı belirlenir. Fibroadenom: Genç kadınlarda, özel- likle 20-25 yaşlarında görülür. Hareket- li, genellikle ağnsız kütlelerden oluşur. Çok sayıda kütle görülebilir; fibrokistik meme hastalığıyla birlikte ortaya çıka- bilir. Mammografideki görünüm ve özellikle doku yapısı tipiktir. Sertleştirici adenoz: Elle muayenede karsinomla karıştınlabilecek bir şişlik saptaİlır. Özellikle 20-35 yaşları arasın- daki kadınlarda ortaya çıkar; sınırları çok belirli olmayan bir kütle biçimindedir. Kuşkulu olgularda biyopsi yapılmalıdır. Papillom: 20-65 yaşları arasında görü- lür. Olguların yüzde 75'inde papillom meme başının hemen altındadır ve ha- reketlidir. Başlıca belirti meme başın- dan kanlı ya da yeşilimsi akıntı gelme- sidir. Papillom koltukaltı lenf düğümle- rine yayılabilir. Akıntı incelendiğinde alyuvarların görülmesi ve süt kanallan- na x-ışınlannı geçirmeyen sıvı verilerek mammografi yapılmasıyla kanserden ayırt edilir. Süt kanallarının genişlemesi: Yaşlı kadınlarda görülür. Genişleyen kanal- lara hücre parçacıklan ve yağlı madde- ler dolar. Meme başından çoğunlukla yoğun, berrak ya da kanlı akıntı gelir. Başlangıçta ağn yoktur. Zamanla ka- nalların genişlemesi ağnya yol açabi- lir. Meme karsinomları genellikle yakında- ki lenf bezlerine yayılır. Önce tümörün bulunduğu taraftaki koltukaltı lenf bez- lerine, daha sonra köprücük kemiği üs- tündeki lenf bezlerine ve karşı tarafın koltukaltı lenf bezlerine yayılır. Lenf bezlerine ulaşan tümör buradan başka organ ve dokulara da yayılabilir. Lenf bezlerinde tümör hücresi saptanmasa bile ameliyattan soma yineleme oranı- nın yüksek olması, tümör hücrelerinin cerrahi girişimden önce vücuda dağıl- mış olduğunu düşündürür. Meme karsi- nomu erken evrede saptanmış olsa bile tümör, gelişimininüçte ikisini tamamla- mış, kan ve lenf damarları yoluyla bir- çok organa yayılmıştır. Sınırlı cerrahi girişimle tedaviden sonra klinik tabloda menopoza bağlı bir değişiklik görülınez. Buna karşılık karsi- nornun hormona bağımlı ya da lıormon- dan etkilenmeyen tipte olması hastalığın gidişini belirgin ölçüde etkiler. Koltuk- altı lenf bezlerinde tümör hücresi sapta- nan hastalarda tümör hormona bağımlı tipteyse 5 yıl sonra yinelenme oranı orta- lama yüzde 45, hormondan etkilenme- yen tipteyse yüzde 70 dolayındadır. Kanserli hücrelerin yayıldığı uzakta- ki dokular özellikle omurlar, kaburga- lar, leğen ve kafatası kemikleridir. Kan- ser kan dolaşımıyla akciğerlere ulaştık- tan sonra, yüzde 60 olasılıkla karaciğe- re, yüzde 25 olasılıkla beyne yayılır. İlerleyen olgularda böbrek (yüzde 10- 13), yumurtalık (yüzde 50), böbreküstü bezi, hipofiz, tiroit (yüzde 20) ve mide- bağırsak yayılımı görülür. Bazı olgular- da kanser derinin lenf damarları aracılı- ğıyla ön ve arka göğüs duvarının büyük bölümüne yayılabilir. Meme kanserinin ileri evresinde çeşitli klinik tablolar or- taya çıkabilir. Belirtilerindaha çok deri- de görüldüğü hormona bağımlı karsi- nom görece yavaş gplişir. Tümör me- mede belirgin bir büyüklüğe ulaşabilir; ülserleşebilir, koltukaltı lenf bezlerine ve göğüs duvarının derisine yayılabilir; aynı taraftaki kolda şişmeye neden ola- bilir. Kemik yayılımı bulunan hormona bağımlı tümör de karaciğer, akciğer gi- bi önemli organlara yayılınadıkça göre- ce yavaş ilerler. Kemik yayılımında, özellikle omur- ların gövdelerinde yapı bozukluğu ya da kırıklar varsa kemik ağrıları görülür. Meme karsinomunda çoğu kez kansız- lık da ortaya çıkar. Kanser iç organlara yayılmışsa belirtiler tümörün yayıldığı organa bağlı olarak değişir. Bu durum- larda: • Özellikle akciğer zarı iltihabına bağlı sıvı birikimi de varsa solunum yetmez- liği görülebilir. . • Kanser karaciğere yayıldıysa sarılıkla birlikte karaciğer yetmezliği ortaya çı- kabilir. • Baş ağrısı, sinir felçleri gibi belirtileri kapsayan nörolojik sendromlar gelişir. Tümörün iç organlara yayılması he- men her zaman hastalığın hızla ilerlemesine yol açar. Özellikle beyin, kara- ciğer ve akciğere ulaşır ve aynı anda birden fazla organda gelişirse çok hızlı ilerler. Gebelikte meme kanserinin görülme olasılığı yüzde 0,4-4,5 arasında değişir. Gerçek bir komplikasyon olmamasına karşın gebelik tanıyı geciktirebilen bir etkendir ve hastalığı karmaşıklaştırabi- lir.

TEDAVi

Meme karsinomunun başlıca tedavisi cerrahi girişimdir. Erken tanı iyileşme şansını artırır.

En sık uygulanan cerrahi gırışım mastektomidir; bu ameliyatla memenin tümü alınır. Bazı özel durumlarda me- menin yalnızca bir bölümünün alınması yeterli olabilir. Kadınların meme hastalıklarıyla il- gili olarak eğitilmesi, daha bilinçli hale gelmesi ve hekimle işbirliği yapması- nın yanı sıra gelişmiş tanı yöntemleri- nin de kullanılmasıyla başlangıç evre-: sinde tanı konabilen hasta sayısı gittik- çe artmaktadır. Küçük boyutlu ve kol- tukaltı lenf bezlerine yayılmamış baş- langıç evresindeki bu tümörlerde iyi- leşme olasılığı açısından memenin tü- müyle alınması ile yalnızca tümörün çıkarılması arasında fazla fark yoktur. Meme kadın için özgüven sağlayan önemli bir organ olduğundan memenin korunmasını amaçlayan cerrahi girişimler yararlı olabilir. Bu konuda şun- lar söylenebilir: • Koltukaltı lenf bezlerinde yayılma yoksa çapı 2 cm'yi geçmeyen tümörler- de yalnız tümörün çıkarılması. yeterli olabilir. • Memenin korunduğu girişimleri yal- nızca tümörün çıkarılmasıyla sınırlı gi- rişimler olarak kabul etmek doğru de- ğildir; uygun koşullarda, yalnızca tü- mörün çıkarılması da mastektomiyle aynı etkiye sahip köklü bir girişim ola- bilir ve bütünüyle iyileşme sağlayabi- lir. • Bu girişimlerde hastaların yalnız üçte birinde memenin görünümü j?9mlur ve bozulma çok azdır. • İyi sonuç alınması için memenin çok küçük olmaması ve tümörün areolaya yakın olmaması gerekir. Mastektominin yeğlenmesine yol açan koşullar ise şunlardır: • Aynı memede birden fazla tümör bu- lunması. • Tanı yöntemlerindeki gelişmelere karşın koltukaltı lenf bezlerine yayıl- mayı cerrahi girişimden önce saptama- nın güç olması. • Genç kadınlar arasında daha zor kabul görmesine karşın mastektorni- nin en akılcı girişim olması. En akılcı girişim olmasının nedeni kanserin yi- neleme riskini azaltmasıdır. Olguların büyük bölümünde hastanın bu tür cer- rahi girişimi kabul etmesi için. psiko- lojik destek görmesi yararlıdır. Me- menin mutlaka alınması gerekiyorsa plastik cerrahi yöntemleriyle yeniden meme oluşturma olanağı, bazı kadın- larda tedavinin kabul edilmesini ko- laylaştırır. Bütün memenin alınmasını kesinlik- le reddeden kadınlarda ışın tedavisi uy- gulanır. Ameliyattan sonra geride kalan tümör odakları ya da cerrahi girişim sı- rasında çevredeki dokulara yayılan kan- serli hücreler ışın tedavisiyle yok edilir. Son yıllarda cerrahi girişimden sonra ışın tedavisi daha az kullanılmaktadır; bu yöntem tümörün aynı bölgede yeni- den ortaya çıkma olasılığını (yüzde 12- 16) azaltsa da hastalığın uzak dokulara yayılmasını önlemek ve beklenen ya- şam süresini uzatmak açısından etkisiz- dir. Işın tedavisi memede yaygın olan ve uzak organlara yayılmış bulunan tü- mörlerde ülserleşme, ağrı gibi lenf bezlerindeki ve memedeki belirtilerin giderilmesi amacıyla uygulanır. Soru- nun nedenini ortadan kaldırmaz. Işın tedavisi genellikle ilaç tedavisiyle (ke- moterapi) birlikte uygulanır. Pek çok hastada komplikasyonlara yol açar, ama bunlar genellikle tedaviden sonra yok olur. Başlıca komplikasyonları şunlardır: • Deride dökülme ve kızartı. • Öksürük, göğüs kemiğinin arkasında yanma ve örselenme ile gırtlak ve soluk borusu iltihabı (larenjit ve trakeit). • Daha ender olarak kemik iliğinin et- kilenmesi sonucunda ortaya çıkan kan- sızlık. Daha önce belirtildiği gibi bazı me- me kanserleri hormona bağımlıdır; başka bir deyişle kadın cinsel hormon- larının (östrojen) varlığında kolay geli- şir. Kanserin yinelemesini ve yayılma- sını önlemek için tedavide bu hormon- ların etkisinin baskı altına alıntnası amaçlanır. Hasta menopoza girmemiş- se, önce yumurtalıkları alınır; östrojen etkisini önleyen ilaçlar ya da cinsel hormonlar verilir. Menopoza girmiş kadınlarda yumurtalıkların alınması yararsızdır. Bu nedenle hemen hor- monların etkisini önleyen ilaç tedavisi- ne geçilir.